Диагностика ПТСР

Диагностика посттравматического стрессового расстройства (ПТСР)   

птср постравматическое стрессовое расстройство             Показатели распространённости ПТСР в контингентах лиц переживших экстремальные ситуации, в литературе колеблются от 10% у свидетелей события  до  95%  среди тяжело пострадавших (в том числе с соматическими повреждениями). Эти цифры зависят от многих обстоятельств, в частности от конкретной характеристики стрессогенного события, группы обследованных (свидетели, участники, пострадавшие или ликвидаторы), диагностической позиции исследователя и метода исследования.  Рассмотрим обобщенные данные, которые имеются в литературе. 
          По данным J .R. Davidson (1995), распространенность (показатель  life-time prevalence) ПТСР колеблется от 3,6 до 75% (у переживших экстремальные события). Соответствующие эпидемиологические исследования, проведенные в США среди ветеранов вьетнамской войны, позволили установить ПТСР у 30% лиц; парциальные и субклинические проявления синдрома были дополнительно выявлены у 22% участников войны. Тот же автор упоминает данные, согласно которым у лиц, переживших нацистские концентрационные лагеря, состояния, которые сейчас рассматриваются как ПТСР, наблюдались в 85-100% случаев.
             В отечественной литературе Ю. В. Поповым и В. Д. Вид (1998) был представлен показатель распространенности ПТСР среди перенесших тяжелый стресс, равный 50-80%. Частота расстройств составляет в целом 0.5% для мужчин и 1.2% для женщин.

         Хотя посттравматическое расстройство может появиться в любом возрасте, учитывая природу ситуаций, вызывающих это расстройство, оно чаще бывает в молодом возрасте.

                 Распространенность ПТСР среди популяции зависит от частоты травматических событий. Так, можно говорить о травмах, типичных для определенных политических режимов, географических регионов, в которых особенно часто происходят природные катастрофы. В 90-е годы показатели частоты возникновения ПТСР отчетливо возросли: если в 80-х гг. они соответствовали 1–2 %, то в недавних исследованиях, опубликованных в США, 7,8 % .
            Анализ результатов эпидемиологических исследований показывает, что подверженность ПТСР коррелирует с определенными физиологическими и  психическими нарушениями, которые либо возникают как следствие травмы, либо присутствуют изначально. К числу таких нарушений относятся: невроз тревоги; депрессия; склонность к суицидальным мыслям или попыткам; медикаментозная, алкогольная или наркозависимость; психосоматические расстройства; заболевания сердечно-сосудистой системы. Данные свидетельствуют о том, что у 50 – 100% пациентов, страдающих ПТСР, имеется какое-либо из перечисленных сопутствующих заболеваний, а чаще всего два или более. Кроме того, у пациентов с ПТСР особую проблему представляет высокий показатель самоубийств или попыток самоубийств.

       Интенсивность психотравмирующей ситуации является фактором риска возникновения ПТСР. Другими факторами риска являются: низкий уровень образования, социальное положение; предшествующие травматическому событию психиатрические проблемы; наличие близких родственников, страдающих психиатрическими расстройствами, хронический стресс.

         Большое значение придается личностной уязвимости к ПТСР, способности индивидуума к совладению с событием, которое расценивается как жизненная катастрофа. В преморбиде отмечается широкий спектр личностных расстройств: в первую очередь истерического, пограничного и психастенического круга, а также аномалии, определяющиеся нарциссической, шизотипической и гипопараноической девиациями. К особенностям преморбида следует отнести наличие в структуре личности потенциально дезадаптирующих комплексов типа “болезненной зависимости с патологическим страхом сепарации”, что может послужить одной из причин развития ПТСР при потере значимого другого.
        В мировой психологической практике для диагностики ПТСР разработан  и используется большой комплекс специально сконструированных клинико-психологических и психометрических методик. При диагностике важно учитывать специфику психодиагностики ПТСР: первым этапом при ее проведении является установление в анамнезе испытуемого самого факта переживания им травматического события, т.е. уже на этом этапе происходит  актуализация индивидуального травматического опыта и сопутствующей ему постстрессовой симптоматики. Опыт показывает, что процесс обследования травматизированных клиентов предъявляет к психологу-диагносту требования, относящиеся не только непосредственно к его компетенции профессионала, но и к умению оказывать «первую психотерапевтическую помощь». Таким образом, методы стандартизированной психодиагностики  в работе с лицами, страдающими травматическими стрессовыми расстройствами – ОСР и ПТСР, представляют интерес не только в плане установления диагноза, но и в плане оптимизации психокоррекционных и реабилитационно – восстановительных мероприятий, проводимых с пациентами – носителями данной группы психических нарушений.

     При диагностике посттравматического стрессового расстройства могут использоваться следующие методы и методики:

1. Наблюдение.
2. Структурированное интервью (Structured Clinical Interview for DSM-III-R, Spitzer R.L. et al, 1987).
3. Проективные методы исследования личности (Тест Роршаха, Тематический апперцептивный тест, цветовой тест Люшера).
4. Стандартизированные личностные опросники (MMPI).
5. Опросники диагносцирующие выраженность патопсихологической симптоматки в соответствии с диагностическими критериями, сформулированными в DSM-III, DSM-IV и МКБ-10.

Специальные психологические опросники (шкалы):

шкала оценки  тяжести воздействия травматического события (IES-R – Impact of Event Scale, Zilberg N. J. Et al., 1982)
шкала оценки тяжести боевого опыта Т. Кина – модификации Mississippi scale (Keane T.M. et al., 1987, 1988), разработана для ветеранов войн, заложников и общегражданской версии
для  жертв несчастных случаев, катастроф, стихийных бедствий.
опросник травматического стресса, методика А. А. Кучера, разработанная в рамках МВД РФ.
опросник для оценки выраженности психопатологической симптоматики SCL-90-R. Шкала Дерогатиса.
Life Event Questionnaire, Horowitz M. J. et al., 1977

Опросники, диагностирующие психическое состояние личности.

  • САН
  • опросник депрессивности Бека
  • опросник тревожности Спилбергера – Ханина
     Методики, перечисленные в пятом пункте списка, были составлены на основе критериев диагностических руководств и подразумевают выявление всего синдромокомплекса в целом. Методики шестого пункта ориентированы на выявление отдельных симптомов, они могут служить хорошим дополнением к личностным опросникам, так как в частности, позволяют выявить насколько сильно влияние ситуативного состояния человека при обследовании на результаты других методик.

    Обсуждение механизмов, лежащих в основе психических и соматических расстройств, вызванных стрессом, проходит в рамках рассмотрения психосоматической проблемы в целом, разработки вопроса о полипричиности болезней. 

      В русле психосоматических концепций стресс является неспецифическим механизмом симптомообразования, при этом важны две составляющие реакции на стрессовую реакцию – сдвиги в регуляторных гомеостатических системах организма на биологическом организме и психологические изменения. Под психологическими изменениями понимаются как изменение функционирования психических функций, так и личностные реакции на стрессовую ситуации: это могут быть когнитивные стратегии совладания – копинг-механизмы, или бессознательные защитные механизмы (в первую очередь описанные в психоанализе), направленные на снижение травматичности ситуации и способствующие адаптации личности. Эти механизмы определяют успешную или неуспешную адаптацию человека в новой, субъективно сложной ситуации.
 

    Трансформации в обоих регуляторных системах – как биологической так и психологической – могут закрепляться и являться патологией. Сама психическая травма – это событие или ситуация, являются лишь потенциально травмирующими для личности и превращаются в фактор, вызывающий расстройство после взаимодействия с условиями внутреннего порядка (физиологический гомеостаз, системой психологической регуляции личности), который обеспечивают уровень ресурсов. Если требования среды превышают уровень ресурсов, то вероятность возникновения расстройств, связанных со стрессом, резко возрастает.

     Согласно биологически ориентированным теориям, у людей, у которых развивается посттравматическое стрессовое расстройство, были и до травматической ситуации предрасположены к чрезмерным вегетативным реакциям на стресс. У лиц с ПТСР обнаруживается повышение высвобождения катехоламинов в периоды повторяющихся переживаний по поводу перенесённой травмы. Изучение ЭЭГ сна у этих больных указывает на то, что у них имеется некоторое сходство с больными тяжёлым депрессивным расстройством (о чём можно судить на основании понижения латентности ФБС и 4-ой стадии сна).
     Последнее время появилась гипотеза, что травматическая ситуация вызывает высвобождение эндогенных опиатов, вызывающих её облегчение; согласно этой гипотезе, предполагается, что воспоминание о ней не сопровождается этим, и появление симптомов расстройства является результатом эндогенного симптома опиоидной абстиненции.
    
    

Психоаналитическая концепция травматического невроза

     В психоанализе существует понятие «травматический невроз», который описывается как особый невроз, где возникновение симптомов является следствием эмоционального шока, обычно связанного с переживания субъектом угрозы своей жизни. Описываемая в «Психоаналитическом словаре» (1967г.) клиническая картина соответствует симптомам ПТСР. Если изначально под термином «травма» З. Фрейд подразумевал количественное понятие, объективное событие, то затем он перешёл к качественному, психическому пониманию – травмы, как чисто субъективному переживанию.
     Специфика рассмотрения обсуждаемого расстройства заключается ещё и в том, что психоанализ стремится подчеркнуть относительность травмы (в принципе ставится под сомнение значимость травматического события как причины), эффект травмы соотносится с личной историей личности. Психическая травма реактивирует неразрешившиеся конфликты раннего детства, в том числе и эмоциональные травмы, ранее неосознаваемые. Реанимация детской травмы вызывает регрессию, а также использование механизмов репрессии, отрицание и ликвидации, примитивных защитных механизмов. З. Фрейд отмечал, что симптомы расстройств психической деятельности: “являются остатками и символами воспоминаний о травматических переживаниях” («Психоаналитические этюды». З. Фрейд).
     Наплыв либидозного возбуждения угрожает разрушить психический аппарат, и большинство ассоциативных связей между несознательными объектными представлениями (о людях, о вещах) и предсознательными представлениями (главным образом вербальными, но та же и моторными), оказываются недостаточными или неэффективными. В травматической ситуации субъект либо лишен возможности адекватной разрядки импульсов влечений. Например, в моторике, либо неспособен к психической переработке (символизации) представлений. И, соответственно, неспособен к разрядке возникающих аффектов (испуга, гнева, ненависти, мести, вины) с помощью существующих словесных представлений. А словесные  представления абсолютно необходимы для оформления влечений у человека, поскольку именно на них можно в принципе разрядить неограниченно сильные аффекты, на чём и основано лечебное действие психоанализа. Оказавшись несостоятельным в момент травмы к связыванию представлений  (символизации) и к разрядке аффектов, Эго оказывается во власти навязчивого повторения, особенно в форме снов. Эго повторяет травматическое воспоминание для того, чтобы облегчить тревогу, как только Эго овладеет этими механизмами, так тревожность редуцируется.

           Аналитическая психология

     К.Г.Юнг считал, что жизненное событие, сопровождающееся сильным аффектом ведёт к тому, что все ассоциированные с этим событием элементы психики аккумулируются вокруг аффекта, образующего комплекс – происходит диссоциация “чувственно окрашенного комплекса от Эго”. Чем сильнее аффект, тем более автономны комплексы, тем больше тревога и расстройство. Таким образом, происходит расщепление Эго в момент травматического события, в результате чего образуется диадическая структура, состоящая из регрессировавшей части Эго, в которой остаётся личностный дух человека, и прогрессирующей части Эго, выполняющей роль опекуна, которая регулирует взаимоотношения с внешним миром.
     

     Когнитивная психология

     Психическая травма рассматривается здесь как разрушение базовых когнитивных схем и убеждений. Схемы представляют собой относительно устойчивые когнитивные модели, посредством которых люди сортируют и синтезируют поступающую информацию. Схемы  являются когнитивно-эмоциональными структурами, формирующимися в онтогенезе. Убеждения, которые сформированы у личности относительно  себя и мира в целом называются базовыми – “Я хороший человек” (в отличие от убеждений, касающихся конкретных жизненных ситуаций – “Я хороший музыкант”).
     В концепции психической травмы выделяют три базовых убеждения: о доброжелательности окружающего мира, о справедливости окружающего мира, о ценности и значимости собственного “Я”, которые имеются у подавляющего большинства психически здоровых людей.
     Под воздействием травматической ситуации человек сталкивается с ужасом, порождаемым окружающим миром, а также собственной беспомощностью – существовавшие ранее убеждения разрушаются, приводя личность в состояние дезинтеграции, теряется устойчивая имплицитная теория реальности и теория собственного “Я”.
     Американский психолог Дж. Ялом предложил рассматривать все психологические проблемы травматического стресса с точки зрения смерти, свободы, изоляции, бессмысленности. В травматической ситуации эти темы выступают не абстрактно, не как метафоры, а являются абсолютно реальными объектами переживания. Так смерть встаёт перед человеком в двояком виде. Человек становится свидетелем смерти других людей и оказывается перед лицом своей возможной смерти.
     В обычной жизни у нас есть психологические защиты, позволяющие существовать бок о бок с мыслью, что в один прекрасный момент для нас ничего не будет иметь значение. Создаются эти психологические защиты не сразу. Впервые страх смерти возникает у трехлетнего ребёнка: он начинает бояться засыпать, по много раз спрашивает у родителей – не умрут ли они…. В дальнейшем ребёнок создаёт психологические защиты, выступающие в виде базовых иллюзий.
     Иллюзия собственного бессмертия выглядит примерно так: “Я знаю, что все люди рано или поздно должны умереть, но когда дело дойдёт до меня – я уж как-нибудь выкручусь. К тому времени может быть изобретут эликсир бессмертия”. Иными словами – “Все, только не я “.

     Первое же столкновение с травматической ситуацией ставит человека лицом к лицу с реальностью. Впервые человек вынужден признать, что может умереть. Для большинства такое откровение может кардинально поменять образ мира, который из уютного и защищенного превращается в мир роковых случайностей, продуваемый всеми ветрами.

     Иллюзия справедливости гласит – “каждый получает по заслугам”. Один из её вариантов: “Если я буду делать добро людям, то оно вернётся ко мне”. Попадание в травматическую ситуацию сразу же показывает со всей очевидностью неправильность, нереальность иллюзии о справедливости устройства мира. У Льва Толстого Николай Ростов во время боя думал: “Как же меня могут убить, ведь меня так все любят?!”
     Разрушение базовых иллюзий – момент болезненный для любого. И очень важно, что последует за этим. Если человек сможет выйти из мира хотя удобных, но всё же иллюзий, в мир опасный, но всё же реальный, значит, он повзрослел и сильно продвинулся как личность. Если же он не смог преодолеть этот барьер, то, как правило, или делает вывод, что мир ужасен (а он не хорош и не плох, а такой, какой есть), или же строит другие иллюзии, часто эту роль выполняет религия.
 
    Преодоление базовой иллюзии могло бы выступить в таком варианте: “Всё, что мы делаем, мы делаем прежде всего для себя. И даже если это может показаться бессмысленным, мы должны делать это, просто чтобы оставаться людьми”
     Иллюзия простоты устройства мира гласит: мир очень прост, в нем есть только белое и черное, добро и зло, наши и не наши, жертвы и агрессоры. Полутона и диалектика восприятия здесь отсутствует. Весь мир как бы поделен на 2 противоположные части. Чем более зрелой становится личность, тем больше она начинает соглашаться с фразой, которую часто можно услышать от много повидавших людей: “В жизни всё очень сложно, чем больше живу, тем меньше понимаю”.
     Специалистами Оксфордского Университета А. Ehlers и В. Clark (2000) была разработана интегративная когнитивная модель ПТСР. Эта модель связывает типичное для ПТСР чувство постоянно присутствующей угрозы с рядом когнитивных и поведенческих факторов:

     Когнитивная оценка травмы и её последствий.

      У тех людей, у которых развиваются симптомы ПТСР в отличии от спонтанно выздоровевших наблюдается другое восприятие события. Им не удаётся воспринимать травматическое событие ограниченным во времени и не влекущим за собой глобальных последствий для всего будущего. Их когнитивная оценка произошедшего и возможных последствий порождают ощущение постоянно присутствующей угрозы, которая может быть локализована  во вне («Мир стал более опасным») или внутри самого человека («Я не способен постоять за себя и моих близких»). Это нарушение может быть связано с несколькими типами оценок травматического события:
  • по механизму сверхобобщения – они преувеличивают вероятность повторного возникновения события («со мной обязательно что-нибудь случится, потому что мир слишком небезопасен», «я притягиваю беды, со мной вечно случается что-нибудь плохое»). Такое восприятие несовместимо с продуктивным совладанием. Такое восприятие часто может порождать избегание ситуаций, которые оцениваются как «опасные».   
  • человек может искажённо оценивать собственное поведение во время происшествия. Состояние растерянности, оцепенения во время события может трактоваться как  признак «слабости, неспособности справляться с бедами».
     Симптомы острой постстрессовой реакции могут восприниматься как необратимые нарушения, в них видят угрозу психической и физическому здоровью, такое восприятие  и когнитивная оценка также мешает стратегии совладания. У пострадавшего проявляются интенсивные негативные эмоции, он старается волевым путём выбросить из головы воспоминания о травме.
      Травматическое событие оказывает влияние на различные стороны жизни  – физическое и психическое  здоровье, профессиональную деятельность, семейную жизнь. Люди, страдающие ПТСР, склонны интерпретировать эти воздействия как негативные и необратимые жизненные изменения.

       Специфика «травматической» памяти.

       Особенности памяти заключаются в том, что пострадавшим трудно произвольно, целенаправленно вспомнить произошедшее, но легко возникают непроизвольные воспоминания, состоящие в основном из сенсорных впечатлений, ощущений, эмоций, а не мыслей. Причем повторные непроизвольные воспоминания запускаются большим количеством стимулов и ситуаций. Предполагается, что причина таких особенностей связано со способом кодирования и представления травмы в памяти. В норме доступ к автобиографической памяти осуществляется с помощью двух основных стратегий – поиском по семантическим связям и по ассоциативным каналам. Во флэшбэках временные, пространственные и событийные подробности недостаточно детализированы, воспроизведение по ассоциативным каналам значительно облегчено, а по семантическим связям затруднено.

            Дисфункциональные поведенческие и когнитивные стратегии совладания.

        Выбор стратегии зависит от когнитивной оценки травмы и её последствий, и с общими представлениями человека о том, как лучше справляться с такой ситуацией. Основные дисфункциональные стратегии:
       Попытки контролировать симптомы ПТСР (например, выбросить из головы все мысли, поздно отправиться спать, чтобы справиться с бессонницей). Постоянное отслеживание признаков опасности повышает частоту повторений переживаний травмы.
      Гарантирующее «безопасное» поведение. Это поведение завязано на убеждении, что катастрофа обязательно произойдёт, поэтому нужно принять превентивные меры (быть чрезмерно бдительным, например).
      Активные попытки не думать о травме. Даже если совершается попытка осмыслить происходящее, они могут носить неэмоциональный характер, человек опускает все эмоционально насыщенные моменты.

       Избегание напоминаний о травме. Эта стратегия мешает детальному восстановлению событий травмы, не позволяет скорректировать ошибочные прогнозы, закрепляет симптомы повторного переживания.

    Постоянные размышления о восстановлении справедливости и мести. Эта стратегия подкрепляет негативную оценку последствий травмы, психическая активность сосредотачивается на том «как всё могло бы быть», а не на том, что именно происходило.
    Приём алкоголя и медикаментов для снятия тревоги. Попытка заглушить переживания может подкрепить представление о том, что любая попытка контролировать свои эмоции может привести к срыву.
     Избегание многих видов деятельности, до травмы имевших смысл. Эта стратегия не позволяет произойти желательным изменениям в когнитивных оценках травмы типа «Люди отнесутся ко мне недоброжелательно, если узнают, что  со мной произошло».

          Прошлый опыт и убеждения.

       Как четвёртый фактор когнитивная модель учитывает прошлый опыт человека и его систему убеждений. Наличие травмы в прошлом повышает риск развития ПТСР. Травмы детского возраста, как считают авторы, невозможно переработать концептуально. Последующая травма будет вызывать у взрослого соответствующее воспоминание , в результате переработка происходит опять по сенсорно-ассоциативному типу. Прежние травмы могут дополнить новую травму когнитивными оценками («я не заслуживаю большего»). Также оказывают влияние  базовые иллюзии, насколько система неосознаваемых убеждений человека ригидна, значима, какого её содержание.

          Бихевиоральный подход

     Поведенческий подход опирается на двухфакторную модель психической травматизации. Классическое обуславливание  проявляется в возникновении чувства страха у жертв травматического события в ответ на любые внешние стимулы, так или иначе схожие с травматической ситуацией.
     Оперантное обуславливание на поведенческом уровне выражается в том, что человек избегает всех стимулов, вызывающих пережитый страх.
     То есть процесс психической травматизации рассматривается как создание неадекватного условного рефлекса на сверхсильный стимул. Так как интенсивность стимула велика, то выработка рефлекса происходит с первого предъявления.
 
           Гештальт-терапия
     В гештальт-терапии невротическое состояние индивида предполагает неспособность человека полностью контактировать (завершать цикл контакта) с собой и окружающей средой, следствием чего является определенная незавершенность ситуации. Одним из симптомов ПТСР является неспособность человека ориентироваться на длительную жизненную перспективу,  то есть речь идет о неспособности индивида выделять потребности (фигуры) из фона. Происходит прерывание контакта уже на первой стадии. В случае, когда истинные потребности остаются за гранью осознания, они могут заменяться потребностями других людей.
     Существует пять основных механизмов прерывания контакта, при которых энергия, необходимая для удовлетворения потребностей и для развития пациента, оказывается рассеянной и ошибочно направленной. Это проекция, конфлюенция, ретрофлексия, дефлексия и интроекция. Целью терапии является восстановление способности индивида к естественному функционированию цикла контакта и, следовательно, работа с механизмами его прерывания.
     При конфлюенции (или слиянии) границы между человеком и миром стираются, чувство различия исчезает. В таком состоянии находится младенец, не способный еще к различению мира и себя. Во время экстаза, медитации человек также может ощущать себя слитым с миром воедино. Однако, если такое слияние и стирание границ между собой и окружением становится хроническим, человек перестает понимать, кто же он есть в самом деле, существует ли он вообще, утрачивает способность к реальному контакту с миром и с самим собой. Так, для людей, переживших психическую травму характерна конфлюенция с теми, кто также пережил её. Об этом свидетельствует употребление ими местоимения «мы», когда речь идет об их индивидуальных переживаниях. Они часто неспособны отличать свои собственные переживания от переживаний своих сослуживцев.

     Термин «ретрофлексия» означает буквально «обращение назад на себя».

    Начиная контакт с окружающей средой, человек по каким-то причинам прерывает его, и обращает действие на себя. Он становится и субъектом, и объектом всех своих действий, целью собственного поведения. Таким образом, субъект делает для себя то, что предназначено окружающей среде. Для больных с ПТСР характерно наличие раздражительности и агрессивности. Если такие больные не умеют выражать свои чувства в приемлемой форме, то они либо совершают какие-либо брутальные действия, либо, удерживая агрессивные тенденции, как бы проецируют собственные негативные чувства на свое тело. В этом случае возникают различные психосоматические расстройства, такие как хроническое мышечное напряжение, повышение артериального давления, язва желудка, боли в области сердца, затруднение дыхания и др.
 
    Человек, для которого характерна дефлексия, пытается избежать непосредственного контакта с окружением, другими людьми, проблемами и ситуациями. Во время сеанса дефлексия, или уклонение от реального контакта, может проявляться в форме общих фраз, болтливости, шутовства, избегания смотреть в глаза собеседнику, ритуальности и условности поведения. В этом случае энергия рассеивается, так как индивид воздерживается от использования ее в полной мере тогда, когда это необходимо. Или не умеет ее сконцентрировать таким образом, чтобы предпринять четко направленное действие. Это характерно для симптома избегания, выраженного при ПТСР, который проявляется в избегании обсуждения и работы с травмирующим опытом, поскольку это требует больших психологических нагрузок. Человек уходит в пустые рассуждения, не касающиеся трудных переживаний.

     Как уже отмечалось ранее, у лиц с ПТСР присутствует выраженная агрессия, которая может не только ретрофлексироваться, но и проецироваться, т.е. уже будет задействован механизм проекции.

     С этим механизмом связан отказ от ответственности за какие-либо действия или явления, возникающие у самой личности, которые она приписывает окружению или безличным факторам путем опредмечивания себя («что-то толкнуло меня на это», «что-то заставило меня это сделать»). Так, человек с ПТСР будет считать другого человека очень агрессивным, потому что он не может принять то, что он сам агрессивен и беспокоен.
     Интроекция (или «проглатывание непереваренным») – механизм присваивания стандартов, норм, способов мышления, отношений к действиям, которые не ассимилируются – не становятся собственными. Предполагаемые психологические механизмы, лежащие в основе ПТСР

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.